Hola, ¡buenos días!
Úlceras por presión (III)
Tras revisar guías y artículos voy a intentar que sepas más sobre los distintos apósitos que usamos en el día a día para la cura húmeda de heridas. En la imagen he puesto las marcas más usadas para que te orientes. Pero quiero dejar claro que no tengo ningún interés en ninguna marca, y ninguna me financia de cualquier forma posible.
Disculpar la extensión, pero me parece un tema lo suficientemente importante en nuestro trabajo diario como para serlo.
La técnica de cura húmeda ya demostraron en 1962 que epitelizaban más rápidamente que la cura tradicional seca. Su acción se basa en una mayor proliferación de queratinocitos, se reduce el tiempo de la fase inflamatoria, incremento de proliferación de fibroblastos, aumento de colágeno y mejora la angiogénesis.
Tipos generales de apósitos:
• Hidrocoloides. Se considera apósito hidrocoloide aquel apósito que contenga mayoritariamente en su composición carboximetilcelulosa sódica. Absorben el exudado formando un gel que evita la adherencia al lecho de la lesión. Indicados en úlceras por presión (grado II a IV) y en úlceras vasculares sin signos de infección que tengan exudado de leve a moderado. Suelen ser adhesivos o no adhesivos (fibra, gránulos, pasta y malla). Estos últimos, necesitan un mecanismo de sujeción como gasas, compresas y vendas. El tamaño del apósito adhesivo debe superar, como mínimo, 2 cm de tejido sano circundante para evitar fugas. Si el apósito es demasiado grande, se puede recortar, evitando así la posible maceración de la piel perilesional. El apósito debe permanecer en contacto con la herida un mínimo de 3 días y hasta 7 días o total saturación. Se cambiará si pierde oclusividad.
• Espumas de poliuretano. Las espumas de poliuretano (foam, hidrocelulares, hidropoliméricos, hidroactivos e hidrocapilares) están compuestas por un material plástico poroso. Producen una reacción química de dos compuestos, un poliol y un isocianato liberando dióxido de carbono, que forman burbujas que se encargan de la absorción. Tienen varias capas, una capa externa hidrófoba impermeable, pero permeable al vapor y una superficie interna hidrófila en contacto con la herida. Su acción es fundamentalmente absorbente. Por la composición de las partículas de la espuma absorben y retienen el exudado, incluso bajo compresión, a la vez que mantienen el lecho de la lesión húmedo. Indicadas en úlceras con exudado de moderado a alto. Si aplicamos hidrocoloides y se saturan antes de 3 días, se debe valorar la utilización de espuma de poliuretano. Las espumas están disponibles en diversas presentaciones en cuanto a tamaños, grado de adhesividad y con formas diversas para adaptarse a distintas zonas anatómicas (zona sacra, codos y talones). Aplicar el apósito, dejando que sobrepase la lesión al menos 2 cm. Las almohadillas se introducen en las úlceras cavitadas y profundas. La mayor parte de los apósitos se pueden recortar, adaptándose al tamaño de la herida, evitando así que el apósito sobrante macere la piel perilesional. Las presentaciones no adhesivas necesitan un sistema de sujeción. El apósito debe permanecer en contacto con la herida un mínimo de 3 días y hasta 7 días o total saturación. No se deben usar en úlceras infectada. No se deben utilizar en úlceras secas. No se deben usar con soluciones de hipoclorito sódico ni agua oxigenada, ya que disminuye su capacidad de absorción.
• Alginatos. Se obtienen a partir de algas pardas están constituidos por sales de calcio y de sodio de ácido algínico. Algunos están compuestos por un 100% de alginato cálcico o, por una combinación de alginato cálcico y sódico. Como tiene mayor capacidad de absorción que los anteriores se podría usar si las espumas de poliuretano se saturan antes de 3 días. El alginato cálcico cuando se pone en contacto con suero, exudado, o cualquier solución que contenga iones de sodio, se convierte parcialmente en alginato sódico formando un gel hidrofílico. El gel resultante crea el ambiente húmedo adecuado. Los apósitos ricos en ácido manurónico crean rápidamente geles de consistencia amorfa, mientras que los apósitos ricos en ácido glucurónico gelifican más tarde. Tienen una gran capacidad de absorción y tienen acción hemostática. Por ello, están indicados principalmente en úlceras con exudado de alto a muy alto, en úlceras con tendencia al sangrado y con abundante tejido granulomatoso. A diferencia de otros productos, se pueden utilizar como apósitos absorbentes en úlceras infectadas. Hay muchos apósitos que utilizan alginatos junto con otros componentes (carboximetilcelulosa sódica, plata, iones de zinc y manganeso, espumas de poliuretano etc.). Están disponibles en lámina o en cinta. Se debe colocar un sistema de sujeción. Al retirarlos, si el apósito no está totalmente humedecido, hay que lavar con solución salina al 0,9% para que se desprenda. El tiempo de uso habitual oscila entre 2 y 7 días o hasta total saturación del apósito, que ocurre cuando el exudado comienza a rebasar el apósito. Cuando las úlceras están infectadas, se recomienda realizar el cambio cada 24 horas, porque es lo que exige la pauta habitual del tratamiento de este tipo de úlceras. No deben utilizarse en úlceras con exudado mínimo o sin exudado ni en úlceras con necrosis secas.
• Hidrogeles. Son polímeros que contienen una gran proporción de agua (más del 60%). Rehidratan la herida favoreciendo el ambiente húmedo. Los polímeros están sólo parcialmente hidratados, por ello, tienen la capacidad de absorber cierto grado de exudado en la herida. También favorecen el desbridamiento, rehidratando el tejido desvitalizado y favoreciendo, de este modo, el proceso natural de autolisis. Están indicados en heridas secas e hidratadas. También tienen indicación en heridas con tejido desvitalizado, esfacelos o tejido necrótico, donde se busca un desbridamiento selectivo. diferentes sustancias en su composición (polímeros de almidón, carboximetilcelulosa sódica, cloruro sódico, agar, pectina, poliacrilamida, propilenglicol, goma guar, glicerol, alginatos). Los hidrogeles pueden presentarse como geles de consistencia amorfa y apósitos en láminas no adhesivas y con bordes adhesivos. No se debe usar el hidrogel junto a hidrocoloides, espumas o alginatos, ya que estos productos absorberán el agua del hidrogel y restarán eficacia a su acción humectante. Aplicar la lámina dejando que sobrepase la lesión aproximadamente 2 cm. La mayor parte de los apósitos se pueden recortar, adaptándose al tamaño de la herida, evitando así que el apósito sobrante macere la piel perilesional. Cuando es gel, hay que rellenar la cavidad aproximadamente al 75% sin sobrepasar el nivel de la piel circundante. Tanto en su aplicación en forma de gel como en lámina, cubrir la lesión con un sistema de fijación que mantenga la humedad. Su uso habitual oscila entre 3 y 4 días. El apósito debe cambiarse siempre si se presentan escapes del exudado. No se debe usar en úlceras con tejido gangrenado que deben permanecer secas para reducir el riesgo de infección. Existe controversia a la hora de utilizarlos como hidratantes en úlceras infectadas. Pueden producir un exudado de mal aspecto y mal olor. No deben emplearse con hipoclorito sódico, yodo ni agua oxigenada.
• Siliconas. Se considera apósito de silicona aquel apósito que contenga mayoritariamente en su composición silicona. Es una red de poliamida muy adaptable, impregnada de un gel de silicona. La silicona, por sus propiedades hidrofóbicas, no se adhiere al lecho de la herida. Indicados para protección de posibles daños superficiales en las heridas, piel periulceral y para evitar el dolor a la hora de las curas en úlceras tumorales, injertos, quemaduras, abrasiones por radiaciones etc. El tamaño del apósito debe superar los 2 cm del borde de la piel circundante de la lesión. Si el apósito es demasiado grande se puede recortar. El tiempo de permanencia hasta su retirada unos 4-7 días. En este periodo se pueden realizar lavados de la herida manteniendo el apósito de silicona en contacto con la misma. El apósito se puede reutilizar aclarándolo con solución salina al 0,9% o agua del grifo y volviéndolo a aplicar hasta su deterioro.
• Apósitos de plata. Se considera apósito de plata aquel apósito que contenga en su composición la plata en cantidad suficiente como para determinar acción bactericida. La plata en forma de partículas nanocristalinas, plata iónica, compuestos de plata iónica, plata metálica, etc. En los estudios in vitro han demostrado su capacidad bactericida frente a los microorganismos más comunes en las úlceras infectadas. Las concentraciones de plata entre los distintos productos oscilan desde 1,59 mg/100 cm2 hasta 546 mg/100 cm 2. Los apósitos de plata pueden ser muy distintos dependiendo del compuesto con el que vayan asociado (carbón, hidrocoloide, alginato, espuma, polietileno...), así que la técnica de aplicación dependerá de la presentación. El tiempo de permanencia de estos apósitos en la herida está determinado por el tipo de apósito y la cantidad de plata que contengan. En general, mantienen su acción bactericida hasta 7 días, pudiendo permanecer durante este tiempo en contacto con la herida, siempre que la cura local no precise un cambio de apósito por su saturación. La plata nanocristalina puede causar decoloración transitoria de la piel. En algunas ocasiones produce argiria (deposición de minúsculas partículas de plata o sus compuestos en la dermis). No se debe usar plata nanocristalina junto con productos de base oleosa ni con solución salina. La evidencia disponible sobre la eficacia de los apósitos de plata no permite recomendar su uso en el tratamiento/ prevención de UCC infectadas o contaminadas.
• Apósitos de carbón. Son apósitos de carbón activo aquel apósito que contenga mayoritariamente en su composición carbón activo. Absorben y neutralizan en su interior las aminas volátiles y los ácidos grasos que desprende la herida, productos responsables del mal olor. Están indicados en úlceras malolientes. Se presentan en forma de tejido sin tejer que contienen en su interior carbón activo y que pueden contener también otros compuestos como hidrocoloides, alginatos o plata. Si la herida es superficial, se puede utilizar directamente sobre su superficie; en lesiones cavitadas, hay que utilizarlo como apósito secundario sobre el material de relleno de la cavidad. Se debe tener especial precaución en que las fibras de carbón no entren en contacto con la herida. Estos productos mantienen su acción hasta 3 días.
• Apósitos de colágeno. Son productos biológicos compuestos de colágeno de origen animal (bovino, equino o porcino) procedente del cartílago, tendón u otras estructuras animales. Deben contener una proporción de colágeno superior 70%. Tienen acción hemostática y, debido al colágeno, estimulan el crecimiento del tejido de granulación. Aceleran el proceso de cicatrización y regeneración de la herida al crear un esqueleto por el que crece el tejido de granulación. Se usa en úlceras por presión o venosas que no han respondido a otros tratamientos. El colágeno no debe utilizarse, de manera general, como primera línea de tratamiento. Suelen ser polvos, gránulos o láminas de diferentes tamaños La úlcera debe estar limpia, con tejido de granulación, sin tejido necrótico y sin infección. La fijación del colágeno a la herida se puede realizar mediante vendas de gasa. Se pueden emplear el colágeno conjuntamente con otro apósito secundario más absorbente. Se deben mantener entre 48-72 horas, hasta que el colágeno se reabsorba. El colágeno en polvo o gránulos se aplica cada 48 horas. La aplicación puede aumentarse hasta 2 veces al día. No deben emplearse en úlceras infectadas. Al ser un producto biológico, pueden producirse infecciones. Aunque se dispone de numerosos estudios sobre tratamiento de las úlceras por insuficiencia vascular o por presión con apósitos de colágeno, hay pocos en los que se demuestre realmente su eficacia.
• Becaplermina. Es un factor de crecimiento plaquetario BB humano recombinante (rhPDGF-BB)98, que está autorizado como medicamento. La actividad biológica de becaplermina incluye el fomento del restablecimiento de la quimioprofilaxis y de la proliferación de las células involucradas en la reparación de las heridas. Por tanto, ayuda al crecimiento del tejido normal en la reparación de las heridas. Es un fármaco adecuado para estimular la granulación y por ello la cicatrización de las úlceras diabéticas neuropáticas crónicas. Se presenta en gel transparente de coloración variable (de incoloro a amarillento). Se aplica el gel formando una fina capa continua por toda el área úlcerada. Cubrir los lugares de aplicación con un apósito de gasa humedecido en solución salina al 0,9% que mantenga el entorno de la herida limpio y húmedo. No se debe utilizar junto con vendajes oclusivos. La posología autorizada es de una administración diaria. El tratamiento no debe ser superior a 20 semanas en ningún paciente. Desde febrero del 2010, tras una revisión realizada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA la becaplermina está contraindicada en pacientes con enfermedades neoplásicas de cualquier tipo o con antecedentes de las mismas. No debe emplearse en mujeres embarazadas ni en periodo de lactancia y en niños y adolescentes menores de 18 años. Debe conservarse en nevera entre 2º y 8º C.
Quiero dedicar esta entrada a mis alumnos de Salamanca, Guadalajara, Gran Canaria y Málaga. Habéis hecho que mi semana haya sido especial. Gracias por vuestro trato y hospitalidad.
Bueno espero que te ayude en tu día a día.
¡Un fuerte abrazo!
“No basta saber, se debe también aplicar. No es suficiente querer, se debe también hacer.”
Goethe.
