Drenaje torácico (II)

Hola, buenos días!

Drenaje torácico (II)

Respecto al drenaje torácico hay unas consideraciones que debes tener en cuenta:

1. La zona de punción del tubo será en 2º ó 3º espacio intercostal (EIC), línea medio clavicular, si es aire. Si es sangre o líquido será 3º a 5º espacio intercostal línea axilar anterior. Localizaciones más posteriores pueden hacer que el tubo se acode cuando el paciente esté en decúbito supino. Si fuera hemoneumotórax (sangre y aire), se usan o dos tubos, uno en cada colección, o si se introduce uno sólo en posición inferior (3º-5º EIC).

2. Comprueba que las columnas de agua están al nivel prefijado. Lo estándar es 2 cm de altura el sello de agua y 20 cm de laura el control de aspiración. 

3. Mira el sello de agua. Si este oscila indica indica que la cosa va bien!!. Indica que está permeable, está en su lugar y funciona normalmente.

4. La cámara de drenaje debes mirarla de forma frecuente por si hay un sangrado o drenaje muy abundante. Recuerda que pinzar puede crear un hemotórax iatrogenico o a tensión. Consulta con el médico. A veces, parar la aspiración ayuda a disminuir la salida. Pero el sangrado muy abundante suele indicar exploración quirúrgica por rotura diafragmática.

5. Comprueba en  cada turno que la columna de control de aspiración está al nivel prefijado. Si no lo está rellénala hasta 20 cm de altura. Se suele evaporar y entonces estaremos aspirando menos. A veces nos indican dejarlo a gravedad y quitar la aspiración. Es mejor cerrar el aspirador y dejarlo conectado para evitar manipulaciones innecesarias. Sólo desconecta el lado del aspirador y tápalo o pinzalo cuando tengas que trasladar al paciente. Pero no pinzes el lado del paciente.

6. Comprueba la estanqueidad del sistema y las conexiones. Recuerda que el aire que sale de forma continua en el sello de agua te da la pista de que tienes un agujero o desconexión por el que entra aire. A veces el tubo fenestrado se desplaza un poco dejando un orificio fuera del tórax.

7. El drenaje debe estar 1 m por debajo del paciente. Y el tubo de silicona que conecta el tubo de tórax con el drenaje no estar en declive o acodado. La acodadura la ves si el sello de agua no oscila.  A veces te avisa de la obstrucción que el paciente tiene disnea por colapso pulmonar.

8. No debes ordeñar el tubo si tienes mucha sangre o coágulo. Sí debes presionar en las zonas donde hay coágulos. A veces el médico puede indicar que introduzcas algún fibrinolítico y pinzes unos 30 min. Recuerda que tienes que despinzar o puedes crear un hemotórax o neumotórax iatrogénico.

9. Y ahora uno de los cuidados más importantes. Cuando pinzo el tubo?? Existen muchas manías en esto. Pinzamos en los traslados, al quitar la aspiración, cuando el paciente pasea, cuando drena mucho... Bien pues SÓLO debes pinzar en contadas ocasiones:

a. Al retirarlo. Lo pinzamos unas horas y tras una Rx de control, si el médico lo considera, lo retiramos.

b. Al administrar medicación, quimioterápico o productos para realizar una pleurodesis (unión pleura visceral y parietal) química, con talco o con la propia sangre del paciente (auto pleurodesis).

c. Al cambiarlo. Pero sólo un momento. Recuerda que debes preparar el drenaje nuevo antes para no pinzar nada más que unos segundos.

En el resto de las situaciones que no sean las mencionadas NO debes pinzar de forma autónoma. 

“La derrota no es el peor de los fracasos. No intentarlo es el verdadero fracaso.”

George Edward Woodberry (1855-1930), crítico literario y poeta estadounidense.

Te deseo lo mejor!!

Inserción del tubo de tórax

Zonas de punción del tubo de tórax

Esquema interior del drenaje de tres cámaras

Drenaje torácico (I)

Hola, buenos días!

Drenaje torácico (I)

Un tubo en el tórax y conectado a un sistema de tres cámaras. Cámaras con sangre, con agua, con burbujeó. Que si pinzo, que si no pinzo. Que cuando es neumotórax... El drenaje torácico es un dispositivo al que todos le tenemos respeto. Vamos a ello.

El espacio pleural posee líquido entre 5 y 15 ml (nunca más de 50 ml) y una presión negativa en torno a -6cm H2O. Esta presión en inspiración se hace más negativa llegando hasta -8 o -12 cm de H2O y en espiración desciende hasta -2 cm de H2O. 

Cuando el espacio pleural se ocupa de líquido y/ aire este pierde su presión negativa y el pulmón por su retracción elástica tiende a colapsarse. Cuando esto ocurre introducimos un tubo de tórax conectado a un drenaje activo de tres cámaras para restaurar esa presión negativa.

El drenaje posee tres cámaras conectadas entre sí:

1. Cámara colectora: es la que recoge el líquido pleural, sangre, pus... Está compartimentada para que no se mezcle y podamos ver la evolución del  hemotórax, por ejemplo. Posee una membrana que nos permite coger una muestra. Si no drena nada es posible que esté obstruido, porque al menos tiene que salir el líquido pleural que se produce, en torno a 150 ml/24 horas.

2. Cámara de sello de agua o trampa de agua: se llena hasta que llegue a 2 cm de altura de H2O, (no confundir con echar 2cc de H2O). Su función es de válvula unidireccional para permitir la salida de aire pero no el retorno. Además está cámara indica más detalles. La oscilación coincidiendo con los movimientos respiratorios del paciente indica que está permeable y en su lugar, ya que las presiones pleurales se traspasan a esta columna. Subiendo en inspiración y bajando en espiración y al revés si el paciente está sometido a VM. Si no oscila es casi seguro debido a una obstrucción (coágulo, acodadura o pinza) o a la desconexión del lado del paciente. Si aparece aire de forma continua en el sello de agua indica que hay un orificio entre el paciente y el drenaje por el que está entrando aire atmosférico. Pero si el aire sale coincidiendo con la tos o la espiración, de forma discontinua, estamos ante el drenaje de un neumotórax. A esto es lo que muchos llamáis fuga. Pues  vale, la fuga continúa de aire indica rotura y la fuga discontinua de aire indica que estamos drenando un neumotórax.

3. Cámara de control de aspiración: en algunos dispositivos está ya no existe. Lo sustituye un regulador de rueda numerada. Y ya hay dispositivos digitales que se programa la aspiración negativa deseada. Esta cámara se llena a 20 cm de altura de H2O (no confundir con echar 20 cm de agua). Se abrirá el aspirador de la pared poco a poco hasta que la presión negativa del aspirador supere la altura de la columna, esta subirá y por vasos comunicantes el aire atmosférico entrará compensando la presión negativa. Para que lo recordéis de una forma práctica. La altura de esta columna determina la aspiración, cuando burbujea. Si llenamos a 20 cm de altura aspiramos a – 20 cm de H2O, si queremos menos aspiración llenaremos a 10 cm de altura (en los neonatos) y si queremos más llenaremos a 30 cm de altura (drenajes de sangre o pus). Esta cámara se debe vigilar por turno y rellenar hasta la altura desead ya que se evapora.

Mañana más...

“Hay que tener fe en uno mismo. Ahí reside el secreto. Aun cuando estaba en el orfanato y recorría las calles buscando qué comer para vivir, incluso entonces, me consideraba el actor más grande del mundo. Sin la absoluta confianza en sí mismo, uno está destinado al fracaso.” 

Sir Charles Chaplin (1889-1977), actor, director, guionista, comediante, compositor, productor, y autor inglés

Tubos de tórax

Drenaje sin cámara de aspiración

Drenaje con tres cámaras.

Sondaje vesical (II)

Hola, buenos días!

Sondaje vesical (II)

En el procedimiento del sondaje vesical hay una serie de consideraciones importantes respecto a la técnica:

1. Informar adecuadamente al paciente y preservar su intimidad.

2. Preparar el material necesario.

3. Lavado de manos.

4. Realizar higiene previa de genitales.

5. La técnica debe ser estéril.

6. Usar lubricante hidrosoluble con anestésico. Facilita la introducción de la sonda, disminuye las lesiones en la uretra y evita el dolor.

7. Aplicar antiséptico. Clorhexidina.

8. La sonda debe ser la de menor tamaño posible. Entre 14 y 18 Ch o Fr (1Ch ó FR = 0.335mm).

9. Conectar a un sistema cerrado. Cuidado!, cerrado es el del grifo en la bolsa colectora, ya que evita desconectar la sonda de la bolsa para vaciarla. Y abierto la bolsa sin grifo, que obliga a desconectar la sonda de la bolsa para vaciarla. Va al revés. Bolsa abierta sistema cerrado y bolsa cerrada sistema abierto. 

10. Si hubiera globo, pinzar cada 5 a 10 min o cada 200ml, en cualquier caso, no debemos dejar salir nunca más de 500ml.  Para evitar hematuria ex vacuo. 

11. Atento a las complicaciones inmediatas como:

a. Imposibilidad de sondar. Casi siempre por estenosis de la uretra.

b. Hemorragia uretral. Por traumatismo y erosiones por deficiente lubricación. También por inflado del balón cuando la sonda está aún en la uretra prostática.

c. Falsa vía. Aunque grave, es cada vez menos frecuente por las sondas menos rígidas.

d. Hematuria ex vacuo. Es debida a la congestión venosa y  dilatación venosa por el vaciado rápido. Una forma de evacuar orina en estos casos es dejar la bolsa en la cama a la altura de la vejiga.

Hay mucho más...

La frase de hoy  es larga, va dedicada a todos mis alumnos que pelean por su sueño. A todos los que van a la Ope de Andalucía o Canarias.  Os deseo lo mejor. 

“Una persona usualmente se convierte en aquello que el cree que es. Si yo sigo diciéndome a mi mismo que no puedo hacer algo, es posible que yo termine siendo incapaz de hacerlo. Por el contrario si yo tengo la creencia que sí puedo hacerlo, con seguridad yo adquiriré la capacidad de realizarlo aunque no la haya tenido al principio.”

Mahatma Gandhi (1869-1948), abogado, pensador y político indio.

Buen fin de semana a todos!! 

Sondaje vesical (I)

Hola, buenos días!

Sondaje vesical (I)

Existen muchos tipos de sondas vesicales, pero se podrían clasificar en varios grupos según las distintas características:

1. Según el mecanismo de fijación: 

a. Autorretentivas: Foley (globo) o Malecot (aletas)

b. No autorretentivas: Nelaton o Robinson (sin globo)

2. Según la punta:

a. Nelaton-Robinson: punta roma recta

b. Mercier: punta roma acodada

c. Marion: punta olivada recta

d. Tiemann: punta olivada acodada

e. Couvelaire: punta abierta recta

f. Dufour: punta abierta acodada

3. Por el número de canales o puertos:

a. Un canal: no autorretentiva

b. Dos canales: autorretentiva (Foley)

c. Tres canales: sondas de lavado

4. Por el material:

a. Látex: menos de tres semanas 

b. Silicona: no más de tres meses

c. Polivinilo (PVC): menos de tres semanas

Hay algunos detalles importantes. En nuestro medio las autorretentivas son tipo Foley. Así que habrá muchos tipos de sonda con puntas diferentes pero que sean Foley por el mecanismo de retención, pero se llamen de otra forma por el tipo de punta.

Respecto a los tipos de punta recordar que las puntas pueden llevar refuerzo (olivada) o no (roma). El que estén o no acodadas es interesante para los sondajes en pacientes con hipertrofia prostática. En estos pacientes usaremos puntas reforzadas (olivada) y acodadas (lo que conocemos como pico de pato o de flauta). Y las puntas abiertas cortadas como un bisel se usan en los lavados vesicales para evitar en lo posible las obstrucciones por coágulos. Las sondas con tres puertos son las de lavados, uno para el suero, otra para el balón y otra para el drenaje de orina. Y, finalmente, el látex para sondajes de pocos días, la silicona para los portadores de sonda crónica y el PVC para sondajes de corta duración. Por último comentar un existe mucha nomenclatura y muy diferente entre distintos autores y entre países. 

“Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica: la voluntad.”

Albert Einstein (1879-1955), físico alemán, nacionalizado suizo y estadounidense.

Hasta mañana!

Sonda Foley

Sonda Nelaton

Sonda Robinson

Sonda Mercier

Sonda Marion

Sonda Tiemann

Sonda Couvelaire 

Sonda Dufour

Catéter venoso (IV)

Hola, buenos días!

Catéter venoso (IV)

Aproximadamente el 70% de los pacientes ingresados en algún momento de su estancia porta un catéter venoso. Las bacteriemias relacionadas con los dispositivos intravenosos es la cuarta causa  de infección  nosocomial.

Os comento a continuación medidas con evidencia para evitar dicha infección en nuestros hospitales:

La higiene de manos es la medida preventiva más eficaz, efectiva y eficiente (“las tres es) para evitar las infecciones nosocomiales. Es fundamental antes y después de palpar el punto de punción y antes y después del uso de guantes.

El antiséptico de elección es la clorhexidina al 2%. Recuerda que hay que dejarlo secar 2 min y esto mejora su poder antiséptico. Se le puede asociar alcohol.

La fijación debe ser con cintas adhesivas. Evitar colocarlas en el punto de punción.

Los apósitos transparentes son mejor opción para tapar el punto de punción que los de gasa. Los de gasa los usaremos cuando exista humedad o exudado..

Los sistemas, llaves o conexiones se deben cambiar entre 4 y 7 días, no antes. De esta manera se evita la manipulación innecesaria. Los mejores tapones son los de válvulas frente a los de rosca convencionales.

La sustitución de los catéteres no se hará de forma rutinaria en periodos determinados. Sólo se sustituirán cuando clínicamente sea necesario. Es decir, excita alguna complicación como flebitis o infección.

Bueno hay mucho más...

“La gloria es ser feliz. La gloria no es ganar aquí o allí. La gloria es disfrutar practicando, disfrutar cada día, disfrutar trabajando duro, intentando ser mejor jugador que antes.”

Rafael Nadal, tenista español.

Pasa un buen día!

Catéter venoso (III)

Hola, buenos días!

Catéter venoso (III)

Los catéteres están fabricado con material radiopaco,  biocompatible y que resistan la degradación térmica y química.

La mayoría de los que usamos son de poliuretano. Es flexible para no perforar el vaso y a la vez resistente para que no se acode al atravesar la piel o el tejido subcutáneo. Suelen lesionar el vaso cuando están durante mucho tiempo. Por eso estos catéteres lo usaremos para catéteres de corta duración. De este material están fabricados los catéteres venosos y arteriales periféricos y los catéteres venosos centrales.

El otro material es la silicona. Es un polímero más flexible por lo que lesiona menos el vaso. Los catéteres que llevan este material son los que usamos de larga duración, como los catéteres centrales de inserción periférica (CCIP). Con estos siempre usamos guía metálicas para su inserción debido a su flexibilidad. 

Por  tanto es importante recordar que siempre que el catéter de corta duración se usará poliuretano y para los de larga duración en tratamientos prolongados o quimioterapia se usará silicona.

“Antes que nada, la preparación es la llave del éxito.” 

Alexander Graham Bell (1847-1922), científico, inventor y logopeda británico.

Te deseo un buen día!

Catéter venoso (II)

Hola, buenos días!

Catéter venoso (II)

Que si el calibre es G, que si French, que si es Charrière. ¿Qué es esto? Los  catéteres que usamos tiene una numeración que lo que indica es el diámetro externo del dispositivo. La escala Gauge (Del inglés, medida, calibre o diámetro) es una escala inglesa que se usa en ingeniería para los cables de alambre. Es inversa, en contra de lo que creemos no siempre el mismo G tiene el mismo calibre. Existe variación entre unos fabricantes y otros. Pero deben cumplir unas medidas aproximadas (diámetros externos nominales). Es una escala inversa, es decir, a mayor G menor calibre. Oscilan desde 1G ( 12,7 mm) a 36G (0,102mm). Los usamos entre 26 y 14 G.

La medida que llamamos French es la misma que el Charrière o escala francesa. ¿Sabes por qué? La numeración fue creada por un fabricante de instrumentos quirúrgicos llamado Joseph-Frédéric-Benoît Charrière, de ahí que los anglosajones le llamen French (francés). Bueno, vale de historias. Cada numeración equivale a 0,33 mm, es decir, un catéter de 3 Fr equivale a un calibre externo de 1 mm. Recuerda que las letras que puedes encontrar en catéteres, sondas y otros dispositivos pueden venir indicado con las siguientes siglas: FR, Fr, F, CH o Ch. 

Pero, ¿ por qué me interesa a mí esto? Mira el diámetro y  la longitud  del catéter junto con la viscosidad del líquido son los determinantes del flujo o velocidad de infusión. Recuerda que a mayor calibre, mayor velocidad y que a mayor longitud, menor velocidad. Ni que decir tiene, que si tienes que infundir líquido a altas velocidades usa un catéter lo más grueso y corto que puedas. Y que las vías venosas centrales no son las mejores para infundir rápido. La velocidad no depende del tamaño del vaso, depende del tamaño del catéter.

Esta semana miles de enfermeras se presentan a las oposiciones de Canarias y Andalucía. Para todas ellas/os que han luchado por su sueño quería desearles lo mejor.

“Todos nuestros sueños pueden convertirse en realidad si tenemos la valentía de perseguirlos”. 

Walt Disney (1901-1966),  productor, director, guionista y animador estadounidense.

Catéter venoso (I)

Hola, buenos días!

Catéter venoso (I)

En la vida de una enfermera hay momentos únicos, momentos que suponen un punto de inflexión en nuestra carrera profesional. Que me dices de tu primer pijama. Blanco, almidonado, con el escudo de la escuela, que te quieres tapar como sea, para no parecer novato. Tu primera medida de Presión Arterial, que no oyes nada...Tu primera carga de medicación en un vial, que te salpicas tú y al que está al lado...Pero si hay algo que te marca es pinchar, ufff pinchar, ya sea subcutáneo, intramuscular y lo más, tu primera muestra sanguínea. Que subidón, salimos de la habitación del paciente con la batea y los tubos llenos de sangre, la sonrisa en la cara andando a una cuarta del suelo. Pero hasta que no dejas un catéter en la vena y pones un suero no te consideras del todo un profesional. Es un momento glorioso...

Bien, pero esta práctica que es una de las más utilizadas, tiene el contrapunto de las complicaciones que crean mucho malestar y efectos indeseables en nuestros pacientes. 

Hay preguntas que nos hacemos: ¿cuándo canalizar un catéter venoso periférico (CVP)?; ¿cuándo canalizar un catéter venoso central de acceso periférico (CCIP)?; ¿puedo extraer sangre de un CVP o CCIP?; ¿qué prácticas hace que mi catéter se infecte menos y me dure más?; ¿qué complicaciones son más frecuentes?; ¿cada cuánto curo el punto de punción?; ¿qué antiséptico es mejor?; ¿qué método es el mejor para fijar el catéter a la piel?; ¿qué apósito es mejor?; ¿si dejo de usar el catéter de forma continua, cómo lo sello para volverlo a reutilizar?; ¿qué tapones?...Podría seguir seis días.

Ya lo resolveremos. Hasta mañana.

“La única diferencia entre un buen y mal día es tu actitud.”

Dennis S. Brown, coach norteamericano.

Traqueotomía o Traqueostomía (III)

Hola, buenos días!!

Traqueotomía o Traqueostomía (III)

Las cánulas con balón, globo o manguito son necesarias cuando aplicamos ventilación mecánica, ya que impiden que el aire escape a través de la laringe. También se hace uso de estas cánulas en aquellos pacientes con riesgo de aspiración. Ya sea en el postoperatorio, al inicio de tolerancia oral tras la cirugía o en aquellos pacientes que tienen antecedentes de broncoaspiraciones. 

Se infla un globo que rodea la zona distal de la cánula. Este globo se une a otro globo, llamado piloto, que está fuera y tiene una conexión para poder inyectar aire con una jeringa. A medida que lleno el globo exterior se llena el globo interior. La presión no debe superar 25 mm de Hg, ya que superaría la presión de perfusión capilar de la mucosa pudiendo provocar lesiones isquémicas o necrosis. Con los manguitos modernos esto es menos probable porque son globos de alto volumen y baja presión que se adaptan muy bien al tráquea. 

Es importante recordar que cuando tengamos pacientes a nuestro cargo con este tipo de cánulas en las unidades de hospitalización, el manguito no se debe inflar de forma sistemática. Solo inflar en lo casos que he comentado.

“La vida es eso que te pasa mientras tú te empeñas en hacer otros planes”

John Lennon (1940-1980), músico inglés, componente de los Beatles.

Te deseo un buen  fin de semana

Cánula con balón.

Traqueotomía o Traqueostomía (II)

Hola, buenos días!

Traqueotomía o Traqueostomía (II)

Las cánulas que usamos tienen distintas características:

La doble cánula es aquella que tiene una cánula externa o madre y una interna o camisa. Esta la usamos como primera puesta, es decir, la primera cánula tras la cirugía o para los portadores de cánula en casa con muchas secreciones. Su utilidad radica en que si hay obstrucción se retira la camisa interna y se soluciona. 

Las cánulas con balón son aquellas que poseen un neumotaponamiento en su parte distal. Usada en los pacientes sometidos a VM y en aquellos con riesgo de broncoaspiración. La presión de este balón no debe superar los 25mm de Hg.

Las cánulas fenestradas son aquellas que poseen un orificio en la curvatura para que al taponar el orificio exterior el aire suba a la laringe y el paciente pueda fonar.

Existen distintos materiales y combinaciones de estas características dependiendo del paciente y su situación. Mañana más...

                          

Cánula fenestrada

Cánula doble con balón.

Traqueotomía o Traqueostomía (I)

Buenos días!

Traqueotomía o Traqueostomía (I)

Aunque la mayoría usamos los términos indistintamente para llamar el orificio que se realiza en el cuello del paciente, la verdad es que son dos términos distintos. En las dos intervenciones se introduce una cánula para mantener permeable dicho orificio.

Traqueotomía: (De tráquea, y del griego tomē, sección). Incisión quirúrgica de la tráquea. Seguida de la aplicación de una cánula traqueal, se practica en caso de obstáculo laríngeo que impide la llegada de aire a los pulmones y cuando la ventilación pulmonar está obstruida por secreciones. Es temporal y cuando se retira la cánula la incisión se cierra en pocos días. Se usa en situaciones de urgencia en las obstrucciones de la vía aérea superior o en los pacientes críticos para favorecer la retirada de la VM. El paciente mantiene su vía aérea superior.

Traqueostomia: (De tráquea, y del griego stoma, boca). Variedad de traqueotomía en la cual se fijan, por dos puntos a cada lado, las paredes de la brecha traqueal a los bordes de la incisión cutánea. Es más definitiva. Normalmente se usa en laringuectomías totales extirpando la vía aérea superior por tumores en la zona. 

Es importante recordar que la primera es una simple incisión  vertical en el segundo o tercer espacio traqueal y la segunda es la creación quirúrgica de un estómago o boca con la tráquea realizando un incisión horizontal a nivel del segundo o tercer espacio traqueal.

“Nunca te quejes del ambiente o de los que te rodean. Hay quienes en tu mismo ambiente supieron vencer. Las circunstancias son buenas o malas según la voluntad o fortaleza de tu corazón”.

Pablo Neruda (1904-1973), escritor chileno.

Respiración (II)

Buenos días!

La respiración con una frecuencia entre 10 y 20 rpm y una profundidad  normal se denomina eupnea. 

El aumento de frecuencia (>20rpm) se denomina taquipnea y suelen ser superficiales.

El aumento de profundidad con una frecuencia normal o baja es llamada hiperpnea. 

La hiperventilación es el aumento de frecuencia y profundidad que eleva el Vol/min fisiológico. El CO2 disminuye de forma acusada. Suele aparecer en los trastornos de pánico.

La hipoventilación es la disminución de frecuencia y profundidad que disminuye el Vol/min fisiológico. El CO2 aumenta. Puede ser causada por efecto farmacológico (derivados morfínicos) o por estados estuporosos.

Cuando las respiraciones van aumentando en frecuencia y profundidad hasta un cenit y luego disminuye hasta una pausa mayor de 10 s es conocido como respiración de Cheyne-Stockes (ciclopnea). Ésta es frecuente en la insuficiencia cardíaca izquierda y en algunos estados comatosos.  

Las respiraciones de similar profundidad seguidas de pausas súbitas entre ellas es la llamada respiración de Biot. Cuando éstas respiraciones son desiguales se denomina atáxica. Suelen aparecer en lesiones del bulbo raquídeo o de hipertensión intracraneal. Es frecuente en pacientes con TCE o lesiones que producen herniación cerebral. 

Una respiración profunda con frecuencia elevada sin pausas entre ellas es lo conocido como respiración de Kussmaul o Kussmaul kien (hambre de aire). Es una hiperventilación excesiva con un Vol/min muy elevado. Es normalmente causado por una situación de ácidosis metabólica y la respiración es un mecanismo compensador para disminuir el CO2 y hacer que el pH vuelva a entrar en rango. Lo veremos en cetoacidosis diabética y en las fases iniciales del shock, debido a la acidosis láctica provocada por la hipoperfusión tisular.

“La felicidad no es una estación a la que se llega, sino una manera de viajar”.

Amargarte Lee Runbeck (1905-1956), escritora estadounidense

Respiración (I)

Buenos días!

Respiración (I)

La valoración de la respiración es muy importante ya que nos puede aportar datos sobre la situación del paciente. Una persona respira un volumen normal, corriente o tidal de unos 10 ml/Kg de peso y tiene una frecuencia respiratoria de entre 10 y 20 rpm. El volumen minuto de aire es el resultado de multiplicar la FR X Vt, siendo aproximadamente 7.5 l/min. Cuando hay cambios en la frecuencia, en la profundidad, el ritmo o el Vol/min tenemos distintos patrones respiratorios. 

 "No eres derrotado cuando pierdes, sino cuando desistes"

Paulo Coelho (1947), escritor brasileño.

Te deseo un buen día!

Aerosolterapia (IV)

Buenos días!

Aerosolterapia (IV)

Ls nebulizadores son los dispositivos que atomizan los líquidos en partículas entre 1 y 5 micras. Los de tipo jet o neumáticos (usan sistema Venturi) son los que usamos en los hospitales para administrar los broncodilatadores, corticoides, antibióticos o cualquier otro fármaco. El tamaño de las partículas dependen de la densidad, viscosidad y flujo del gas usado en la nebulización. Un flujo o velocidad elevado crea partículas más pequeñas (nebulizar en torno a 6 u 8 litros/min), mejorando la llegada del fármaco. Cuando el gas usado es oxígeno cuidado con los pacientes EPOC. Este problema no existe cuando el gas usado es aire comprimido. La densidad y viscosidad adecuada se consigue añadiendo entre 4 ò 5 ml de suero fisiológico a los fármacos, aunque algunos ya vienen en solución con esa cantidad. Recuerda que el patrón respiratorio influye en la administración, por eso, el paciente debe respirar de forma lenta y de vez en cuando realizar algunas respiraciones profundas sin llegar a hiperventilar. Aconsejarle que use la respiración oral y no nasal. Evitar que le incida en los ojos, ya que puede irritarle los ojos.

Estos tratamientos los preparamos y administramos nosotros personalmente. Recuerda explicar al paciente la técnica y tratarlo de forma amable.

“Sé tú mismo. Los demás puestos ya están ocupados”.

Oscar Wilde (1854-1900).

Un fuerte abrazo!

Aerosolterapia (III)

Buenos días!

Aerosolterapia (III)

Existen varios tipos de dispensadores de aerosoles:

Inhaladores de cartucho presurizado (inhaladores de dosis medida-pDMI-). 

Los más usados y recetados. Disponen de una carcasa que contiene una bala de 10 ml de un líquido en suspensión presurizado a 5 atmósfera. Al presionarlo dispensan una nube debido a los propelentes (hidrofluoroalcano) que hace que al entrar en contacto con la atmósfera la suspensión se convierta en aerosol. Dentro de estos existen otros más modernos como los de partículas finas en solución o los de válvula de demanda, para mejorar la administración y la absorción del fármaco.

Cámaras espaciadoras.

Dispositivos que colocamos entre la boca del paciente y el DMI. 

Se usa para no tener que sincronizarse con el disparo y mejorar la cantidad de fármaco inhalado. La llamamos de múltiples formas, porque en el mercado hay cientos de ellas.

No es un aerosol, es un dispositivo para mejorar la efectividad de los cartuchos presurizados.

Inhaladores de polvo seco.

Es un contenedor  que contiene un polvo en un conglomerado que es triturado en polvo por el dispositivo y el paciente posteriormente inspira el polvo a través de una boquilla. Algunos disponen de válvula de demanda que activa un ventilador para favorecer la inhalación en los pacientes con poca fuerza inspiratoria. Son los preferidos por el paciente y el personal sanitario.

Nebulizadores. 

Existen de tres tipos: de jet, ultrasónicos y de malla vibrante. (Mañana más...)

Recuerda que el estudio es la mejor manera de progresar en tu profesión

Un fuerte abrazo

Aerosolterapia (II)

Hola, buenos días!

Aerosolterapia (II)

La cantidad de fármaco que llega a los bronquios y a los alvéolos no sólo depende del tamaño de las partículas. La maniobra inspiratoria es un factor relevante en la llegada del fármaco a las zonas distales. Las inspiraciones rápidas de  flujos elevados hacen que el fármaco se deposite por impactación en la vía aérea superior (desde cartílago cricoides hacia arriba), restando mucho su efecto. Sin embargo, las inspiraciones lentas de flujos bajos hacen que el fármaco se deposite mejor y por más tiempo por sedimentación, aumentando el efecto farmacológico. Cuando la cantidad de aire pulmonar inspirado (volumen) es elevada y la apnea tras la inpiración prolongada (entre 8 y 10 segundos) el efecto del fármaco es mucho mayor en bronquios y alvéolos.

“Quien se transforma, transforma el mundo”.

Dalia Lama

Disfruta del fin de semana!

Un abrazo

Aerosolterapia (I)

Hola, buenos días!

Aerosolterapia (I)

Un aerosol es una suspensión estable de partículas sólidas o líquidas en aire u oxígeno. Estas partículas se hacen  tan pequeñas por un método denominado atomización. Inhalador es el dispositivo que se utiliza para administrar aerosoles sólidos (en polvo o en solución). Nebulizador es el dispositivo usado para administrar aerosoles líquidos. 

La partículas atomizadas  para poder ser inhaladas deben medir menos de 100 micras (1 micra es la milésima parte de 1 mm). Los mayoría de los aerosoles tienen partículas que oscilan entre 0,001 micras y 100 micras. Pero la medida  que se usan para determinar el tamaño del aerosol es la mediana de la masa aerodinámica (DMMA), guau!, parece que estamos en la NASA. Pero que es esto? Pues mirar si la DMMA de un aerosol es de 4 micras, la mitad de las partículas del aerosol son mayores de 4 micras de diámetro y la otra mitad son menores. Las partículas respirables (fracción respirable), es decir que lleguen a la zona bronquial  oscilan entre 1 y 5 micras. Las partículas de más de 10 micras se quedan en la nasofaringe, orofaringe,  laringofaringe y tráquea. Las partículas de menos de 1 micra llegan  a la zona alveolar. Lo ideal es que las partículas  sean menores de 5 micras para llegar a la zona que nos interesa como es el árbol bronquial y los alvéolos.

“Sólo una cosa convierte en imposible un sueño: el miedo a fracasar”.

Pablo Coelho

 

Que tengas un viernes alegre. Un fuerte abrazo

Pulsioximetría (IV)

Buenos días!

Existen varios factores que influyen en la medición de la saturación de O2.

Hipotensión

Los estados donde haya baja perfusión como bajo gasto cardíaco, hipotensión, shoc, hipotermia, drogas vasoactivas, etc, hacen que la detección del pulso sea más difícil, y por tanto, la detección del SpO2. Es uno de los motivos más frecuente de alarma en los pacientes críticos. Una manera de mejorar esta limitación es colocar el sensor en una zona más central como el lóbulo de la oreja.

Anemia

No parece afectar ya que en pacientes de hasta 5 mg/dl de Hb el dato de saturación es fiable.

Hiperbilirrubinemia

No afecta a la medición a pesar de bilirrubina elevada. Pero cuanto mayor sea la pigmentación de la piel más elevará de forma falsa la SpO2. De ahí que los pacientes de color tienen más saturación.

Otras hemoglobinas

Los pulsioxímetros detectan sobre todo la O2Hb (Hb oxigenada) y la Hb (Hb reducida), pero hay otras formas de Hb como la COHb (carboxihemoglobina) y la metaHb (metahemoglobina) que éste no detecta, aunque esté presente, pudiendo alterar la medida. Cuando hay COHb (p.e. Intoxicación por humo), la saturación está falsamente elevada, porque lo lee como HbO2, por absorber el mismo espectro de luz.

Movimientos y temblores

Los movimientos o temblores hacen que el sensor detecte más latido o que la sonda no detecte de forma adecuada la SpO2. El resultado es que provoca muchos artefactos. Esto es una de las razones de mayor aviso de alarma.

Colorantes

Los más usados son el azul de metileno, verde indocianina y carmín índigo. Cuando administramos estos colorantes pueden permanecer en el organismo hasta 30 min y las lecturas serán falsamente bajas.

Color de laca de uñas

Los colores negro, verde o azul suelen dar lecturas más bajas. Los tonos rojos y púrpuras parecen no afectar, al igual que los esmaltes transparentes tipo brillo. Otro día hablamos de los pinta labios que estoy inspirado sobre los aspectos de belleza...Bueno, y recordar, que lo mejor no es saberse que colores dan cifras más altas o más bajas, sino eliminar el esmalte con algún disolvente. Si no fuera posible en el instante podríamos colocar el sensor en otra zona, como el lóbulo de la oreja o no enfrentar los sensores en la uña.

Luz exterior

El ambiente con mucha luz puede proporcionar lecturas anormalmente elevadas. Sobre todo luces de xénon, fluorescentes o halógenos que incidan directamente sobre  el sensor. También infrarrojos u otras luces que proceden de fuentes de calor. Una forma de evitarlo es ocultar el dedo donde está el sensor o usar luces indirectas.

“Es difícil superar a una persona que nunca se rinde.”

Babe Ruth. Jugador de béisbol estadounidense.

Te deseo un jueves lleno de cosas buenas...

Pulsioximetría (III)

Hola buenos días!

Pulsioximetría (III)

Cuando se analiza la exactitud de los datos proporcionados por la pulsioximetría, en varios estudios se ha demostrado que SpO2 inferiores a 70% difiere en torno al 3-4% de la SpO2 real. En la mayoría de los casos, a medida que disminuye la SaO2 los límites de error son más amplios. Por tanto, cuanto menos SaO2 menos exacto. En los casos en los que las SaO2 sean bajas, siempre se debe comprobar en alguna ocasión con una gasometría arterial.
Un aspecto interesante y bastante práctico a la hora de trabajar es saber que la localización del sensor influye en la medición. En el lóbulo de la oreja detecta más rápidamente la crisis de hipoxemia que el dedo. Y que el dedo con arteria propia es el pulgar, por tanto es un dedo muy bueno para las situaciones de hipoperfusión ya que probablemente sea el único que proporcione pulso.

"No hay día más perdido que aquel que no hemos reído"
Charles Chaplin

Un fuerte abrazo

Pulsioximetría (II)

Hola, buenos días!

Pulsioximetría (II)

Todos los átomos y las moléculas absorben longitudes de onda luminosas específicas. Esto es el fundamento de la técnica conocida como espectrofotometría. Muy usada en la química. La aplicación de este principio para detectar la Hb en sus diferentes formas es lo que se denomina oximetría. Cuando se aplica esta técnica sólo al tejido pulsátil (arterias) es lo que llamamos pulsioximetría. De ahí que la pulsioximetría también nos da la frecuencia cardíaca.

Si aplicamos luz roja e infrarroja a una zona del cuerpo que podamos enfrentar el emisor y el receptor como por ejemplo el dedo, la oreja, la mano o el pie, podremos detectar la cantidad de HbO2 (oxigenada) y Hb (desoxigenada) que tiene ese tejido pulsátil. El dato que nos proporciona el pulsioxímetro, es la Hb oxigenada y lo que falta hasta 100%, sería la desoxigenada.

"El mejor momento del día es ahora."

Pierre Bonnard

Un fuerte abrazo

Pulsioximetría (I)

Buenos días!

La Hb es una molécula que está en el interior de los glóbulos. Cada glóbulo rojo contiene 250 millones de moléculas de Hb y cada molécula de Hb transporta 4 moléculas de O2. Por lo tanto un glóbulo rojo puede llegar a transportar un billón (1.000.000.000.000) de moléculas de O2. Además de O2, la Hb también transporta CO2 y H+. El O2 disuelto en sangre es mínimo, la mayoría va unido a la Hb. A medida que éste va penetrando en los tejidos, la Hb va soltando O2. 

Entonces, ¿qué dice el % de saturación de Hb? Pues, del total de Hb de la sangre arterial cuánta llevan O2. Como medimos la SpO2 de la sangre arterial, esta se acerca al 98%. Mientras que en los tejidos es de aproximadamente del 33%. 

"Tu actitud, no tu aptitud, es la que determina tu altitud"

Zig Ziglar

Que nadie te robe el día!

Oxigenoterapia (IV)

Hola, buenos días!

Oxigenoterapia (IV)

Los sistemas que usamos para administrar y dosificar el O2 son de dos tipos:

1. Sistemas de alto flujo o de rendimiento fijo. 

Estos dispositivos aportan al paciente todo el gas que necesitan y a una concentración bastante exacta. Suelen usar el principio del físico italiano (que no diseñador) Giovanni Battista Venturi (1746-1822), basado en el teorema del matemático, estadístico, físico y médico holandés-suizo (ahí es nada) Daniel Bernoulli (1700-1782). El efecto Venturi consiste en que un fluido o gas en movimiento dentro de un conducto cerrado disminuye su presión cuando aumenta la velocidad al pasar por una zona de sección menor (estrechez). Esta caída de presión succiona hacia ella el aire que la rodea. Las aberturas laterales de las mascarillas que usamos, más o menos abiertas, condicionan la concentración y el flujo de O2 que entra por la estrechez como la punta de un alfiler determina la cantidad total que llega a la mascarilla. A mayor flujo mayor entrada de aire. Por eso la concentración se mantiene relativamente constante a los cambios de flujo. En este grupo está la mascarilla tipo Venturi, el nebulizador de pared y las gafas nasales de alto flujo.

2. Sistemas de bajo flujo o de rendimiento variable. 

Estos dispositivos no proporcionan todo el gas que necesita el paciente. Debe coger aire ambiente para completar su demanda ventilatoria. La concentración depende del flujo (a mayor flujo mayor concentración), del tamaño del reservorio (vía aérea superior, mascarilla o bolsa - a mayor reservorio mayor concentración -) y del patrón respiratorio. Si respira mucho introduce mucho aire ambiente (21%) y hace que la concentración disminuya y si respira poco la concentración aumenta en pureza. Dentro de este grupo están las gafas nasales, mascarilla simple, mascarilla de aerosoles y mascarilla reservorio (con y sin recirculación).

Recuerda que la risa es uno de los mejores ansiolíticos sin efectos secundarios...

Pasa un buen día!

Oxigenoterapia (III)

Hola, buenos días!

Los grupos neuronales que controlan la ventilación están situadas en el bulbo raquídeo y la protuberancia. Estos centros reciben información de los quimiorreceptores centrales (en el bulbo, más sensibles al pH) y quimiorreceptores periféricos (en la carótida, sensibles al CO2) mediante a los nervios afrentes. Los cambios de la PaCO2 y en el pH de la sangre arterial estimulan la ventilación. Si la PaCO2 aumenta (pH disminuye) se estimula la ventilación y si la PaCO2 disminuye (pH aumenta) se inhibe la ventilación. También existen quimiorreceptores sensibles a los cambios de la PaO2, pero son menos sensibles para provocar estimulación, y si lo hacen es cuando la PaO2 es < 60 mmHg. Los pacientes retenedores de CO2 tienen saturados los receptores sensibles a este gas y de forma alternativa usan los receptores sensibles a los cambios de PaO2. Por ello los pacientes retenedores como los EPOC su estímulo ventilatorio es debido a la hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg). Si administramos altas concentraciones de O2 manteniendo SatO2 superiores a 90% estaremos inhibiendo su impulso ventilatorio y por tanto disminuirían su volumen minuto y como consecuencia empeoraría la retención carbónica. Esta elevación de CO2 en el SNC provoca somnolencia e incluso coma. De  ahí que tengamos precaución en la administración de O2 en estos pacientes de forma indiscriminada. Cuidado con, ¿a cuánto pongo los aerosoles?, ¡¡súbelo, súbelo que se evapore...!!
No olvides que un paciente con disnea necesita de tu apoyo emocional, es una sensación muy angustiosa. Saber sobre retención carbónica es importante, pero también lo es estar cerca en algunos momentos.
Pasa un buen día!

Oxigenoterapia (II)

Buenos días!

El O2 medicinal está a temperatura ambiente en forma de gas. Para poderlo almacenar hay que secarlo, comprimirlo y licuarlo. Cada litro de O2 líquido es equivalente a 860 litros de O2 gaseso. Los contenedores tipo tanques o balas (cilindros) contienen O2 en estado líquido y al administrarlo lo tenemos que descomprimir, humidificar y calentar. El O2 que sale de estas fuentes tiene una concentración cercana al 100%. Para dosificarlo usamos los caudalímetros o flujómetros. La administración se realiza en litros por minuto, esto no es concentración es velocidad de entrega. Evidentemente a mayor flujo mayor concentración. Por cada l/min que aumente en el caudalímetro aumenta la concentración un 4% respecto a la atmósfera aproximadamente.

Nunca dejes de aprender, la profesión lo merece.

Te deseo un buen día!

Oxigenoterapia (I)

Buenos días!

Cuando empecé mis prácticas me preguntaba, ¿a cuánta concentración sale el O2 de la pared o de la bala? Y que me dices de esa pelotita (esfera) flotando como por arte de magia en un tubo de cristal (cilindro) graduado llamado caudalímetro o flujómetro. Administra flujo, es decir litros por minuto (l/min.). Buff ¿los l/min. son concentración?, ¿a cuánta concentración da 3 l/min.? Y ya puestos a resolver dudas existenciales sobre este gas transparente. ¿por qué se duermen al administrar O2 a pacientes EPOC o retenedores de CO2? y, ¿cuál sería el mejor método de administración?, y eso del sistema Venturi (que no es un diseñador italiano), ¿qué hace para dar concentraciones exactas?

Recuerda que la perseverancia es una de las claves del éxito

Que pases un buen día

Temperatura (II)

Buenos días!

Temperatura II

La temperatura es diferente dependiendo de la zona del cuerpo donde se mida.  Se divide habitualmente en dos compartimentos: central y periférico.  La temperatura central suele corresponder a la de los tejidos profundos y es relativamente constante. La  periférica a los tejidos más superficiales como músculos, tejido subcutáneo y piel, y es más variable ya que se ve afectada por la temperatura ambiental.

Entre estas zonas hay diferencias de temperatura. Aproximadamente la temperatura central (recto) es entre 0.8- 1º C mayor que la periférica (axila). Hay otros lugares para medir la temperatura como la cavidad oral que se considera que está entre la rectal y la axilar.

Las zonas para tomar temperatura central son la rectal, la timpánica y la usada con métodos invasivos (arteria pulmonar, esófago, nasofaringe, vejiga urinaria). Las zonas para tomar la temperatura periférica son la axilar, la oral y la piel.

Habitualmente solemos usar:

 La medición rectal se parece a la central, pero detecta con cierto  retraso los cambios en la temperatura central. Es la más usada en el paciente crítico y quirúrgico.

 La medición timpánica se suele usar con termómetros de láser que son rápidos pero tienen mala correlación en algunos casos.

 La medición oral se aproxima a la central pero se ve afectada por la hiperventilación y en pacientes fumadores.

 La medición axilar no refleja bien la temperatura central ya que depende de la temperatura exterior, la presión arterial o de la grasa subcutánea.

 La medición en la piel se realiza habitualmente en la frente ya que esta zona es la que menos se afecta por la vasoconstricción. No suelen reflejar de forma adecuada la hipotermia.

Para concluir recordar que la temperatura que refleja mejor la situación térmica del paciente es la toma central. Pero la más usada por la comodidad y accesibilidad es la axilar.

No olvides respetar la intimidad de los pacientes, si es importante para ti, para ellos también. Sobre todo si realizas la toma rectal.

Un saludo!

Temperatura (I)

Hola, buenos días!

La temperatura (I)

El centro termorregulador está en el hipotálamo. El ser humano es homeotermo. Esto lo consigue produciendo 4 veces más del calor que necesita. La producción de calor está a cargo de la actividad metabólica  muscular y el hígado. La pérdida de calor se realiza por la piel y los pulmones. La temperatura central está en torno a 37º, con una variación diurna de 0.5º aproximadamente.

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal debido a una elevación en el en el ajuste hipotalámico. Es como subir los grados en el regulador de la calefacción de casa. Esto se consigue mediante vasoconstricción periférica y temblores (la fiebre le sube). Cuando el ajuste del hipotálamo baja al administrar un antitérmico aparece vasodilatación y sudoración (la fiebre le baja).

La hipertermia es un mecanismo por el cual el aumento de temperatura se debe a una deficiente pérdida de calor o a un aumento de la producción. Un ejemplo muy gráfico es el corredor que sale a las 15 horas a correr en Agosto en Sevilla. La actividad muscular aumenta la temperatura corporal, pero no puede perder el calor porque les temperatura exterior es de 45ºC. No confundir hipertermia con hiperpirexia (temperatura axilar superior a 40ºC).

Un fuerte abrazo

Presión Arterial (III)

Buenos días!

Hoy hablaremos de las recomendaciones a la hora de realizar la medición de la PA. Y son las siguientes:

1. Dispositivo calibrado y revisado. Manual o automático.

2. Ambiente tranquilo y reposo previo, más de 10 minutos y no haber realizado actividad física, ni haber comido, ni haber tomado estimulantes del SNC.

3. Ropa en el brazo: lo más adecuado es que el brazo esté libre de ropa.

4. Posición del paciente: la mejor posición es en decúbito supino y en su defecto sentado con el brazo apoyado y situado a la altura del corazón. Ni más bajo, ni más alto que el tórax. En los mayores, diabéticos e hipertensos conocidos (pacientes que se sospeche hipotensión ortostática), realizar tomas al minuto y a los tres minutos de adoptar la bipedestación.

5. Zona de colocación: brazo, antebrazo, muslo o pierna. La más adecuada es la del brazo. Aunque las demás son adecuadas, a medida que nos alejamos del corazón la PAS es más alta ya laPAD más baja.

6. Brazo: el brazo más adecuado es el que tenga las cifras más altas. Esto obliga en la primera toma realizar la medición en los dos brazos. Normalmente el dominante suele tenerla más alta. 

7. Tamaño del manguito: ser el largo del manguito al menos el 80% del perímetro del brazo y el ancho 2/3 o el 60% de la longitud desde la axila a la flexura. Con la salvedad que esté de 2 a 3 cm por encima de la axila. Si estas dimensiones son mayores (manguito pequeño), la PA será más baja que la real y si son menores (manguito pequeño), la PA será más alta que la real.

8. Ajuste del manguito: debe estar ajustado a la piel. Muy holgado (separado de la piel), la cifra será mayor que la real y si el manguito está apretado (excesivamente ajustado) la presión sería menor que la real.

9. Número de mediciones: realizar al menos dos tomas separadas en más de 2  minutos. Es adecuado realizar 3 tomas descartando la primera.

Para finalizar recuerda informar al paciente y proporcionar un trato amable. 

La mejor forma de mejorar tu profesión es formarte.

Un fuerte abrazo! 

Presión Arterial (I)

Buenos días!
Hoy os cuento un poco sobre los métodos de medición de Presión Arterial en nuestro medio.
1. La toma clínica o de la consulta:
 Método manual o auscultatorio: con manguito aneroide (no mercurio) y fonendoscopio. Una curiosidad, el oído humano es casi sordo para los ruidos de Korotkoff. Piensa cuando se la tomas a un familiar y hay ruido de voces en casa, prácticamente no lo oyes. Eso se mejora haciendo callar a los charlatanes. Una curiosidad, si usas la campana y no la membrana (justo lo contrario a lo que hacemos), oiremos mejor los ruidos de baja frecuencia.
 Método oscilométrico: dispositivo electrónico con manguito de inflado automático y sin auscultar. Este método detecta las oscilaciones de la arteria que está debajo usando la pletismografía y nos da mediante un algoritmos las distintas presiones.
2. AMPA: no es el  acrónimo o las siglas de Asociación de Madres y Padres de Alumnos... Son las siglas de Automedida o automedición de la PA. El paciente se la toma en casa con un aparato electrónico homologado y trae las cifras apuntada en una libreta a su enfermera.
3. MAPA: siglas de Monitorización Ambulatoria de la PA. Son 24 horas con un manguito que realiza 3 mediciones por hora en las horas diurnas y 2 mediciones por hora en las horas nocturnas.
Recuerda que el AMPA y el MAPA hacen que podamos evitar el "fenómeno de bata blanca" que hablamos ayer.
Os deseo un buen día!!

Mi presentación

Hola:
Mi nombre es Javier Santos Jiménez. Soy enfermero desde hace unos 24 años. Me he dedicado a la asistencia, a la gestión y a la formación. He decidido crear este blog para contribuir a la formación y el desarrollo de la Enfermería. Creo firmemente que una profesión es lo que son sus profesionales. Y si los profesionales están formados la profesión crece y se desarrolla. Sin más, gracias por leerme y un fuerte abrazo.